贵州省新型农村合作医疗跨省异地就医联网结报实施方案
为贯彻落实《2016 年政府工作报告》中有关加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作要求和国家卫生计生委、财政部《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46 号）精神，加快推进贵州省新型农村合作医疗（以下简称新农合，包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险，下同）跨省异地就医联网结报工作，按照国家卫生计生委、财政部《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23 号）有关要求，结合我省实际，特制定本方案。
一、工作目标
通过完善贵州省新农合跨省异地就医补偿管理政策、信息系统功能和服务网络，建立起有效的跨省异地就医运行管理机制， 逐步实现全省新农合跨省就医联网结报。
2016 年，完善省级新农合信息平台（以下简称省级平台），基本建成新农合跨省异地就医信息系统，选择遵义市、铜仁市、毕节市开展新农合转诊住院患者跨省定点就医即时结报试点;2017 年，基本实现全省新农合转诊住院患者跨省定点就医结报。
二、基本原则
（一）坚持以群众为中心。从维护广大参合群众的切身利益出发，把便民利民作为推进跨省异地就医结报工作的出发点和落脚点，切实解决参合患者跨省异地就医垫资、跑腿问题，提高就医结报的便捷性、及时性。
（二）坚持助推分级诊疗。跨省异地就医结报服务主要针对规范转诊患者，充分发挥新农合的差异化报销政策对参合患者流向的引导和调节作用，逐步形成合理就医秩序，助推分级诊疗。
（三）坚持就医地管理为主。跨省患者就医原则上按照就医地的相关政策要求执行，由就医地省级管理经办机构代表我省新农合管理机构统筹负责跨省就医患者的管理和服务。
（四）坚持积极稳妥推进。全省各统筹地区新农合管理机构、跨省联网定点医疗机构通过省级平台与国家新农合信息平台（以下简称国家平台）对接，确保形成顺畅的信息交换通道和有效的工作机制。按照“先试点，后推开”的原则，积极稳妥推进。
三、主要措施
（一）建设完善跨省异地就医信息系统
1完善省级跨省异地就医结报网络。根据国家卫生计生委办公厅《关于全面推进国家新型农村合作医疗信息平台建设工作的通知》（国卫办基层函〔2015〕870 号）要求，完善省级平台建设， 建立跨省就医数据交换通道，实现省级平台联通省内定点联网医疗机构，向国家平台即时上传本省患者到外省的转诊信息，和外 省转诊患者在本省定点联网医疗机构就医结报的相关数据。
2. 建立跨省异地就医信息系统并完善功能。按照国家技术规范加快改造完善省级平台，增加并完善转诊、结算等管理功能， 负责跨省就医结报。对于无省级平台或新农合已移交其他部门管理的省份，在未达成服务协议的前提下，其辖区定点医疗机构可直接联通我省省级平台，为我省经转诊的参合群众提供即时结报服务。
3. 实现跨省异地就医信息系统互联与数据共享。利用省级平台与国家平台联通通道，实现跨省联网定点医疗机构和统筹地区之间信息系统的广泛互联。跨省定点联网医疗机构要根据《国家卫生计生委办公厅关于印发国家新型农村合作医疗信息平台联通技术方案（试行）的通知》（卫办农卫函〔2013〕456 号）要求，生成规范的数据交换内容，按时提交至省级平台。对于采用疾病诊断分组支付的医疗机构，要按照规范格式生成数据交换内容。
4. 统一数据交换频率。跨省转诊、住院登记及出院结报信息要实时交换；在院诊断及费用信息原则上要每日上传；出院病案首页信息在患者出院后5 个工作日内上传；垫付资金回款申请和拨付信息要按月定期交换。
（二）统一跨省异地就医结报政策
1. 规范跨省异地就医补偿政策。省卫生计生委统一制定全省参合群众跨省就医补偿政策，规范异地就医业务流程。原则上参照就医地的报销目录，支付比例执行省内同级别定点医疗机构报销规定。
2. 建立跨省异地就医转诊制度。制定新农合跨省就医转诊制度，符合条件的参合患者经参合地转诊备案后到省外就医，参合地经办机构应当即时将规范化转诊信息报送至省级平台，省级平台转报国家平台，省外定点联网医疗机构通过本省或国家新农合信息平台获取我省患者转诊信息并提供服务。积极推进居民健康卡发放工作，并逐步作为跨省异地就医时参合身份识别的主要依据和结报凭证。
3. 实行定点联网就医。根据我省医疗机构服务能力、服务患者对象和与省级平台联通情况，并结合医院意愿，首批确定贵州省人民医院、贵州医科大学附属医院、遵义医学院附属医院、贵阳中医学院第一附属医院、贵阳中医学院第二附属医院、贵州省第二人民医院、贵州省骨科医院、贵州省肿瘤医院、贵航贵阳医院、贵州医科大学附属白云医院、贵州医科大学附属乌当医院、贵阳市第四人民医院作为外来省份参合（保）转诊患者到我省就医即时结报联网医院。并将在国家新农合信息平台门户网站公布的省外定点联网医院名单中选择我省经转诊住院患者定点联网医院。并从国家平台公布的联网医疗机构名单中选择我省参合患者跨省就医的定点医疗机构，并与医疗机构或与其所属的省级经办机构签署协议，在试点基础上全面推开跨省转诊就医结报工作。
（三）规范跨省异地就医结算机制
1. 落实管理服务职责。对跨省就医转诊患者，原则上以省为单位进行对接，以就医地管理为主，参合地配合。由就医地省级新农合管理部门负责结报管理和服务工作，参合地省级新农合管理部门负责相关协调和配合工作。
2. 建立省级结算中心。省卫生计生委在省新农合管理中心增加结算职能，承担全省参合群众跨省和到省级定点医疗机构住院补偿费用的结算管理职能。承担结算职能的省新农合管理中心按照省卫生计生委、省财政厅《关于印发贵州省新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作方案的通知》（黔卫计发〔2015〕75 号）规定，开展跨省就医费用核查工作。
鼓励金融保险等第三方机构参与省级结算中心建设，为异地就医结算提供服务。积极推进新农合与大病保险和医疗救助的一站式结报。鼓励金融机构发挥信用担保作用，垫付个人自付部分费用。
3. 规范结算流程。经规范转诊至省外定点联网医疗机构就医的患者，出院结算时仅支付自付金额，新农合基金支付部分由医疗机构垫付，医疗机构定期向所在省新农合经办机构申请垫付资金回款，经办机构经审核回款申请材料无误后，按月将核准金额拨付给医疗机构。我省新农合经办机构定期与就医地省新农合经办机构进行资金结算，并负责与省内各统筹地区进行资金结算。对于直接与我省省级平台对接的省外联网定点医疗机构，可直接向我省新农合经办机构申请垫付资金回款。
四、进度安排
2016 年9 月30 日前，省卫生计生委会同省财政厅制定跨省异地就医结报工作方案，向国家卫生计生委上报辖区内提供跨省就医结报服务的联网医疗机构名单和试点城市名单。
2016 年10 月30 日前，省卫生计生委进一步完善省级平台信息系统，使其具备跨省转诊、结报等功能。按照国家平台要求开发联网结报相关数据交换接口，实现省级平台和国家平台、医疗机构信息系统间的互联互通。
2016 年10 月底前，省卫生计生委积极会同省财政厅、省编办在省新农合管理中心增加结算职能。
2016 年12 月底前，选择遵义市、铜仁市、毕节市作为试点城市，并遴选若干省外联网医疗机构，签订相关协议，开展跨省就医联网结报试点工作。
2017 年底前，全面开展跨省就医联网结报工作。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各级卫生计生行政部门要将新农合异地就医结报工作作为深化医药卫生体制改革的重要任务，纳入医改目标考核管理，统筹谋划、精心组织、协调推进、攻坚克难，确保任务目标的全面实现。
省级卫生计生行政部门积极争取相关部门支持，协调制定跨省就医结报工作方案。既要切实履行属地化管理职责，加强对定点联网医疗机构医疗服务行为和服务质量的监管，控制不合理费 用增长，又要协调做好异地就医结报资金回款工作。要加强对各试点城市和联网医疗机构的督促指导，同时为跨省就医联网结报创造条件、提供方便，积极配合就医地省级经办机构和定点医疗机构办理结报和清算工作。‘’
市（州）卫生计生行政部门在省卫生计生委的领导下，统筹安排本地新农合异地就医结报组织领导和监督管理工作，督促市、县级平台开发相关数据交换接口，确保按时接入省级平台开展跨省就医结报工作。
（二）明确医疗机构责任。各级医疗机构要高度重视跨省就医结报工作，积极创造条件成为跨省结报定点联网医疗机构。委直管的三级医疗机构要积极发挥带头作用，主动参与，为患者提供跨省结报服务。
定点联网医疗机构要及时改造医院管理信息系统，积极通过省级平台实现与国家平台的互联互通并传输数据。要加强内部管理，完善相关工作机制，优化就医结报流程，切实提升服务水平。依据网上转诊信息，优先为转诊患者提供就医服务。设置跨省就医指定窗口，做好患者身份识别、出院结报工作，及时交换跨省就医数据。
（三）做好其他人群的政策衔接。长期外出务工并建立稳定劳动合同关系的人员，应当依法参加城镇职工医保并享受相应报销待遇；投靠子女的老年人和其他异地长期居住的人员，可依据《居住证暂行条例》在居住地办理居住证，参加居住地新农合、城 镇居民医保或城乡居民医保，享受相应待遇。暂不能参加务工地或居住地基本医保的，可经参合地备案后按转诊标准享受相应结报待遇。
（四）做好宣传引导。各地要利用多种形式大力宣传，让广大参合居民了解跨省就医结报工作的政策和做法，积极配合相关工作。要做好信息公开工作，及时公开电话号码等联系方式，方便参合患者查询、咨询和投诉监督。
（五）注重信息安全。各级卫生计生行政部门、新农合经办机构和医疗机构要高度重视异地就医患者信息安全和隐私保护工作，严格按照国家信息安全等级保护制度和国家卫生计生委公布的《人口健康信息管理办法（试行）》要求，完善安全管理制度、操作规程和技术规范。县级以上卫生计生行政部门担负主管部门的责任，各级各类医疗卫生服务机构作为责任单位，切实加强信息安全管理和个人隐私保护。
